65家險企賠付率上升，4家賠付率超100%

    本報記者 冷翠華

    見習(xí)記者 楊笑寒

    據(jù)《證券日報》記者梳理，截至3月5日，已有124家險企披露了2024年個人短期健康險的整體綜合賠付率（以下簡稱“賠付率”），中位數(shù)約為38.20%。同時，65家險企的個人短期健康險綜合賠付率同比有所上升，占比約52.4%，另外59家險企的賠付率同比有所下降。

    受訪專家表示，從消費者的角度和行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)來看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險的整體賠付率仍然偏低。未來，為提高健康險的普及度，提升其在民眾醫(yī)療支出中的比例，險企要在產(chǎn)品重點側(cè)發(fā)力，加強創(chuàng)新研發(fā)力度，開發(fā)更多潛在需求。

    行業(yè)整體賠付率偏低

    從上述124家險企類型來看，人身險公司的個人短期健康險賠付率整體高于財險公司。74家人身險公司的個人短期健康險賠付率中位數(shù)約為39.77%；50家財險公司的個人短期健康險賠付率中位數(shù)約為35.36%。

    值得注意的是，有4家險企的個人短期健康險賠付率高于100%，10家險企該項數(shù)據(jù)為負(fù)數(shù)。從險企的公告看，賠付率過高的原因主要是部分險企業(yè)務(wù)規(guī)模較小疊加單筆大額理賠，導(dǎo)致賠付率波動大；賠付率表現(xiàn)為負(fù)數(shù)的原因主要是未決賠款準(zhǔn)備金釋放、部分業(yè)務(wù)退保等。

    例如，瑞泰人壽保險有限公司去年短期健康險賠付率為289.29%。其公告披露，2024年，公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，盡管僅有1單理賠，但其再保后賠款支出較高，使得公司2024年個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體賠付率為289.29%。海保人壽保險股份有限公司去年的個人短期健康險賠付率為125.53%，其公告表示，因個別被保險人賠付且個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，導(dǎo)致賠付率波動性較大。

    鼎誠人壽保險有限責(zé)任公司公告表示，2024年個人短期健康險綜合賠付率為負(fù)的主要原因是，該公司統(tǒng)計期間內(nèi)再保后未決賠款準(zhǔn)備金的釋放，再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)數(shù)，且其絕對值大于再保后賠款支出，因此綜合賠付率為負(fù)數(shù)。

    普華永道管理咨詢（上海）有限公司中國金融行業(yè)管理咨詢合伙人周瑾對《證券日報》記者表示，險企個人短期健康險的賠付率受多方面因素影響，譬如，險企存量業(yè)務(wù)規(guī)模、未決賠款準(zhǔn)備金的計提與轉(zhuǎn)回、產(chǎn)品停售等，因此，個人短期健康險的賠付率具有較大波動性。但從長期來看，該項業(yè)務(wù)保持70%左右的賠付率才比較容易實現(xiàn)消費者和保險公司的利益平衡，也利于行業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展。從消費者的角度和行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)來看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險的整體賠付率仍然偏低。

    健康險支付比例仍舊較低

    除了個人短期健康險的行業(yè)整體賠付率偏低，當(dāng)前，健康險在我國創(chuàng)新藥械市場的支付比例也較低。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這兩個問題需要在我國健康險市場未來的發(fā)展中逐步解決。

    近年來，我國健康險市場持續(xù)快速發(fā)展。國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2024年9月底，我國一共有157家保險公司開展健康保險業(yè)務(wù)，累計承保近8億人次。保險業(yè)積累的長期健康保險責(zé)任準(zhǔn)備金超過2.3萬億元，成為客戶未來醫(yī)療健康的堅實儲備和保障。2024年，保險行業(yè)共取得健康險保費9774億元，同比增長8.2%。

    但是，我國健康險在創(chuàng)新藥械銷售市場的支付比例還處在較低水平。由中國人壽再保險有限責(zé)任公司、上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，創(chuàng)新藥械市場規(guī)模估算金額達(dá)1620億元，較2023年同比增長16%。其中，醫(yī)保基金支付約占44%，個人現(xiàn)金支付約占49%，商業(yè)健康險支出約占7%。

    究其原因，眾惠財產(chǎn)相互保險社相關(guān)負(fù)責(zé)人對《證券日報》記者表示，商業(yè)健康險在醫(yī)療支出中的比例較低，主要受保險深度和密度較低、保險覆蓋面較窄，保障程度不足等因素影響。為了提高健康險的普及度，提升在民眾醫(yī)療支出中的比例，險企要加強產(chǎn)品的創(chuàng)新研發(fā)力度，滿足更多需求。

    “從近幾年來看，短期健康險市場保持了兩位數(shù)的增長。未來，隨著各家保險公司深耕健康險市場、醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能健康險以及相關(guān)政策的進(jìn)一步支持，短期健康險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?rdquo;上述眾惠財產(chǎn)相互保險社負(fù)責(zé)人表示。