本報(bào)記者 冷翠華

    保險公司近期陸續(xù)發(fā)布上半年理賠報(bào)告。數(shù)據(jù)顯示，上半年，中國人壽、平安人壽賠付金額分別為302億元、206.2億元，兩大險企賠付總額達(dá)508.2億元。同時，從各險企的理賠報(bào)告來看，消費(fèi)者的重疾保障缺口仍然較大。此外，隨著醫(yī)保和商保新政的發(fā)布，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)未來健康險行業(yè)的競爭格局可能發(fā)生新的變化。

    重疾險件均賠付不足10萬元

    理賠情況是保險保障作用最直接的體現(xiàn)，因此也備受業(yè)內(nèi)人士和消費(fèi)者關(guān)注。險企的理賠報(bào)告顯示，2025年上半年，中國人壽賠付件數(shù)超1214萬件，賠付金額超302億元，獲賠率99.6%。同時，平安人壽上半年總計(jì)賠付237.7萬件，賠付金額206.2億元。

    此外，上半年，太保壽險賠付194.7萬件，賠付金額99.2億元；新華保險累計(jì)賠付241萬件，賠付金額73億元，豁免保費(fèi)總金額4.18億元，總件數(shù)8762件；富德生命人壽理賠總金額約19.7億元；工銀安盛人壽賠付12億元。

    中國人壽在理賠報(bào)告中提出，理賠數(shù)據(jù)不僅展現(xiàn)了公司的賠付趨勢，也可以從側(cè)面反映出客戶出險狀況的變化趨勢。當(dāng)前，消費(fèi)者的重大疾病保險保障水平仍然不足。上半年，中國人壽重疾件均賠付金額約4萬元。同時，從性別維度看，男性賠付件數(shù)占比43%，女性占比57%，其中肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤，在男性女性中均為高發(fā)癌癥。因此，建議消費(fèi)者定期進(jìn)行相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，妥善治療，并配置合理保障。

    同時，中郵人壽的理賠報(bào)告顯示，今年上半年的重疾險平均賠付金額約6萬元，而重大疾病的治療往往需要巨額費(fèi)用，消費(fèi)者的保額缺口較大。

    中華聯(lián)合保險集團(tuán)有限公司研究所首席保險研究員邱劍對記者表示，根據(jù)醫(yī)療基礎(chǔ)科普數(shù)據(jù)，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費(fèi)用約在20萬元到50萬元區(qū)間（含手術(shù)、靶向治療等自費(fèi)項(xiàng)目），而險企發(fā)布的件均賠付金額僅有幾萬元，遠(yuǎn)不足以覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療開支，說明當(dāng)前重疾險的保障水平與治療費(fèi)用之間存在缺口，需消費(fèi)者個人、險企與監(jiān)管多方協(xié)同改進(jìn)。

    北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘硎荆鶕?jù)上述數(shù)據(jù)，建議消費(fèi)者在配置重疾險時，要更加審慎地評估自身需求與現(xiàn)有保障的差距，可能需要適當(dāng)提高保額，以確保在不幸罹患重疾時，有更充足的資金來應(yīng)對治療和康復(fù)的挑戰(zhàn)。

    醫(yī)保與商保聯(lián)動進(jìn)入新階段

    根據(jù)險企報(bào)告，上半年，人身險理賠仍然呈現(xiàn)重疾險理賠金額高但醫(yī)療險理賠次數(shù)多的特點(diǎn)，且近年來，隨著醫(yī)療險的創(chuàng)新，理賠案件數(shù)量持續(xù)增長。同時，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，近期醫(yī)保和商保新政的發(fā)布，對健康險尤其是醫(yī)療險將產(chǎn)生較大影響，未來醫(yī)療險理賠將持續(xù)呈現(xiàn)理賠件數(shù)和理賠金額同步增長的態(tài)勢。

    上半年，從中郵人壽的理賠件數(shù)看，醫(yī)療險占比超70%，位居各險種第一，且賠案件數(shù)逐年上漲，同比增長超50%。該公司表示，醫(yī)療險雖然單次賠付金額不大，但理賠的概率最高。

    同時，從平安人壽的理賠件數(shù)看，醫(yī)療險占比達(dá)92%，重疾險和身故相關(guān)保險各占5%和2%。從理賠金額占比來看，上半年醫(yī)療險理賠金額占比為28%，重疾險和身故相關(guān)保險理賠金額各占50%和20%。

    業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，近期發(fā)布的新政也將對健康險尤其是醫(yī)療險產(chǎn)生重大影響，未來醫(yī)療險理賠或?qū)⒊尸F(xiàn)理賠件數(shù)和理賠金額同步增長的態(tài)勢，同時，競爭格局可能發(fā)生新的變化。

    具體來看，7月10日，國家醫(yī)保局公布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《方案》），明確2025年基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄制定將同步進(jìn)行。

    邱劍表示，《方案》首次新增商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，明確將創(chuàng)新程度高、臨床價值大但超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥納入該目錄，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，這標(biāo)志著醫(yī)保與商保聯(lián)動進(jìn)入新階段，構(gòu)建“醫(yī)保保基本，商保接高端”的分層支付體系。

    邱劍進(jìn)一步分析道，對消費(fèi)者而言，上述新政意味著更高的藥品可及性和更靈活的保障選擇；對保險行業(yè)而言，保險公司可更精準(zhǔn)地定價和核保，在成本控制與創(chuàng)新投入間找到平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)從“規(guī)模擴(kuò)張”到“價值創(chuàng)造”的躍遷。同時，預(yù)計(jì)健康險市場競爭加劇，頭部險企競爭優(yōu)勢凸顯。

    在楊帆看來，《方案》實(shí)現(xiàn)了藥品目錄的擴(kuò)容，這必然會影響到醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)和整體水平，進(jìn)而對健康險產(chǎn)品的定價、精算假設(shè)、風(fēng)險管控等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。同時，這也倒逼保險公司必須更加積極地進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，比如開發(fā)與特定創(chuàng)新藥報(bào)銷相結(jié)合的專項(xiàng)醫(yī)療險或重疾險，或優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品的保障范圍和賠付條件，以更好地適應(yīng)新的政策環(huán)境和市場需求。可以說，未來健康險行業(yè)將更加注重與醫(yī)保體系的協(xié)同，更加聚焦于滿足民眾多元化、個性化的健康保障需求，行業(yè)競爭格局也可能因此發(fā)生新的變化。